Biểu Mẫu

Mẫu D03a-TS: Tổng hợp danh sách người chỉ tham gia BHYT

Tải về

Mẫu tổng hợp danh sách người chỉ tham gia BHYT

Mẫu D03a-TS: Tổng hợp danh sách người chỉ tham gia BHYT là mẫu bảng tổng hợp được lập ra để tổng hợp lại danh sách người lao động chỉ tham gia BHYT. Mẫu tổng hợp nêu rõ thông tin người lao động, mã số bảo hiểm, thời hạn sử dụng thẻ… Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu tổng hợp danh sách người chỉ tham gia BHYT tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu D03a-TS: Tổng hợp danh sách người chỉ tham gia BHYT như sau:

Tên đơn vị/Đ.Lý: .……………………………

Mã đơn vị/Đ/Lý: .……………………………..

Địa chỉ, điện thoại: ….……………………….

Mẫu D03a-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

TỔNG HỢP DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT

Tháng……….năm………..

Đối tượng tham gia Lương cơ sở: …………….đồng

A. Phần chi tiết

STT

Họ và tên

Mã s BHXH

Ngày tham gia /ngày đóng tiền

Tiền lương

Gim mc đóng (%)

Thời hạn sử dụng thẻ

Số tiền đối tượng đóng

NSNN hỗ tr

Ghi chú

Từ ngày

Đến ngày

Năm nay

Năm sau

Năm nay

Năm sau

A

B

C

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

I

Tăng

Cộng tăng

II

Giảm

Cộng gim

B. Phần tổng hợp

STT

Nội dung

Số người tham gia

Số tiền

Số tiền đối tượng đóng

Ngân sách NN hỗ trợ

Năm nay

Năm sau

Năm nay

Năm sau

A

B

1

2

3

4

5

6

1

Số đầu kỳ mang sang

2

Số phát sinh tăng

3

Số phát sinh giảm

4

Số điều chỉnh tăng

5

Số điều chỉnh giảm

6

Số cuối kỳ

Thời hạn thẻ có giá trị sử dụng từ ………………………………………………………..

……….., ngày…tháng…năm…

Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)

Trưởng phòng (Tổ) QL thu
(ký, ghi rõ họ tên)

Giám đốc BHXH
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

HƯỚNG DẪN LẬP

Tổng hợp danh sách người chỉ tham gia BHYT (Mẫu D03a-TS)

a) Mục đích: tổng hợp, kê khai các thông tin của người chỉ tham gia đóng BHYT để cấp thẻ BHYT theo quy định.

b) Trách nhiệm lập: cơ quan BHXH tỉnh, huyện.

c) Thời gian lập: khi có phát sinh Mẫu D03-TS (cán bộ thu cập nhật dữ liệu theo Mẫu D03-TS vào phần mềm quản lý thu; in, ký, chuyển cùng hồ sơ cho Phòng/Tổ Cấp sổ, thẻ).

d) Phương pháp lập:

– Đối tượng tham gia; ghi loại đối tượng tham gia BHYT (người nghèo, người có công, hộ cận nghèo …).

– Lương cơ sở: ghi mức tiền lương cơ sở do Chính phủ quy định tại thời điểm lập danh sách.

– Tỷ lệ ngân sách nhà nước hỗ trợ (áp dụng đối với nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng và nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình): ghi tỷ lệ % ngân sách nhà hỗ trợ đóng, (bao gồm tỷ lệ theo quy định của Nhà nước, của địa phương) đối với một số đối tượng quy định trong Luật BHYT.

A. Phần chi tiết:

– Cột A: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn theo từng mục: tăng người tham gia, tăng tiền lương, trợ cấp; giảm người tham gia, giảm tiền lương, trợ cấp.

– Cột B: ghi họ, tên người tham gia BHYT theo thứ tự tại Mẫu D03-TS. Trường hợp tham gia theo đối tượng hộ gia đình thì ghi theo từng thành viên đóng BHYT theo thứ tự như sau: người thứ nhất (phải đóng 100% mức đóng) ghi trước, sau đó ghi theo thứ tự được giảm dần mức đóng (70%, 60% …), sau đó ghi hộ gia đình thứ 2.

– Cột C: ghi mã số BHXH của từng người tương ứng cột 1 Mẫu D03-TS. Đối với người tham gia chưa có mã số BHXH tại cột 1 Mẫu D03-TS thì cơ quan BHXH cấp và ghi mã số BHXH đối với từng người tham gia.

– Cột 1: ghi ngày tham gia hoặc ngày đóng tiền tương ứng cột 7 Mẫu D03-TS.

– Cột 2: Đối với đối tượng đóng theo mức lương cơ sở thì để trống; đối với đối tượng đóng theo tiền lương, trợ cấp thì ghi mức tiền lương đóng BHYT (lương hưu, trợ cấp thất nghiệp …).

– Cột 3: chỉ ghi đối với những trường hợp tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng (70%, 60%, 50% …); người không được giảm trừ mức đóng thì để trống.

– Cột 4, 5: ghi ngày tháng năm bắt đầu thẻ BHYT có giá trị sử dụng và ngày tháng năm thẻ BHYT hết hạn trị sử dụng, tương ứng số tiền đóng BHYT của người tham gia.

– Cột 6, 7: ghi số tiền đóng BHYT tương ứng với thời hạn sử dụng của thẻ BHYT:

+ Đối với đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng, đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình: ghi số tiền của người tham gia đóng tương ứng với thời hạn trong năm vào cột 6 và số tiền tương ứng với thời hạn năm sau vào cột 7.

+ Đối với người do ngân sách nhà nước và tổ chức BHXH đóng: ghi số tiền ngân sách nhà nước, tổ chức BHXH đóng tương ứng một tháng vào cột 6.

– Cột 8, 9: ghi số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT tương ứng với thời hạn sử dụng của thẻ BHYT năm nay và năm sau.

Ví dụ: Học sinh Nguyễn Văn A tham gia BHYT liên tục với phương thức đóng 12 tháng, đóng tiền từ ngày 01/10/2016 thì ghi như sau:

Cột 6: 1.210.000 x 4.5% x 3 x 70% (tháng 10 – 12/2016) = 114.345 đồng.

Cột 7: 1.210.000 x 4.5% x 9 x 70% (tháng 01 – 09/2017) = 343.035 đồng.

Cột 8: 1.210.000 x 4.5% x 3 x 30% (tháng 10 – 12/2016) = 49.005 đồng.

Cột 9: 1.210.000 x4.5% x 9 x 30% (tháng 01 -09/2017)= 147.015 đồng.

– Ghi chú:

B. Phần tổng hợp:

Tổng hợp số người tham gia số tiền đối tượng đóng, số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng cụ thể theo từng tiêu thức, cụ thể:

– Chỉ tiêu mang sang: ghi số cuối kỳ trước mang sang vào các cột tương ứng.

– Chỉ tiêu số phát sinh tăng: ghi số phát sinh tăng trong tháng vào các cột tương ứng.

– Chỉ tiêu số phát sinh giảm: ghi số phát sinh giảm trong tháng vào các cột tương ứng.

– Chỉ tiêu số điều chỉnh tăng: ghi số điều chỉnh tăng vào các cột tương ứng (cột 1 để trống).

– Chỉ tiêu số điều chỉnh giảm: ghi số điều chỉnh giảm vào các cột tương ứng (cột 1 để trống).

– Chỉ tiêu số cuối kỳ: ghi số cuối kỳ vào các cột tương ứng (= số cuối kỳ trước mang sang + số phát sinh tăng trong tháng – số phát sinh giảm trong tháng + số điều chỉnh tăng – số điều chỉnh giảm).

Mẫu D03a-TS: Tổng hợp danh sách người chỉ tham gia BHYT

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

Back to top button