Biểu Mẫu

Mẫu đơn đăng ký tiêm vắc xin covid 19

Tải về

Hiện nay, người dân các tỉnh thành trên khắp cả nước và chúng ta có thể đăng ký tiêm chủng vắc xin Covid-19 theo nhiều hình thức khác nhau. Sau đây là Mẫu đơn đăng ký tiêm vắc xin covid 19 mới nhất, mời các bạn tham khảo.

1. Mẫu đơn đăng ký tiêm vắc xin covid 19 là gì?

Đơn đăng ký tiêm vắc xin covid 19 là mẫu dành cho người dân điền các thông tin các nhân để đăng ký tiêm vacxin phòng covid. Mẫu gồm các thông tin: Họ và tên, ngày tháng năm sinh, số CMND/CCCD, SDT liên hệ, địa chỉ, Thông tin đăng ký tiêm chủng….

2. Đơn đăng ký tiêm vắc xin covid19

PHIẾU ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19

1. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH:

Họ và tên người đăng ký tiêm (*) :…………………Giới tính: Nam / Nữ

Ngày tháng năm sinh (*) :……………………………

Số CMND/CCCD :………………..………Mã số BHYT:………………

Số điện thoại liên hệ (*) :………………… Email :………………………

Địa chỉ nơi ở hiện tại (*) : Số nhà/ Số căn hộ/Tòa nhà…….đường phố….

Tổ dân phố:……, phường…, quận…. Hà Nội

Nghề nghiệp : …………………… Đơn vị công tác……………………..

2. THÔNG TIN ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG:

Nơi đăng ký tiêm chủng: ………………… Phường……………………..

Thời gian đăng ký têm chủng: ………………/ Giờ tiêm (khung giờ):…..

Đăng ký mũi tiêm thứ: 1 2

3. KHAI BÁO TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE TRƯỚC KHI TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19:

1. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng…)

Không □

Có □

2. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng

Không □

Có □

3. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin …)

Không □

Có □

4. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư giai đoạn cuối, cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg predinisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày) (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)

Không □

Có □

5. Tiền sử bệnh mạn tính đang tiến triển (Nếu có, loại bệnh……), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)

Không □

Có □

6. Bệnh cấp tính (Nếu có, loại bệnh……), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)

Không □

Có □

7. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ

Không □

Có □

8. Độ tuổi: ≥ 65 tuổi

Không □

Có □

9. Tiền sử rối loại đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông

Không □

Có □

10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ)

• Nhiệt độ: độ C

• Mạch: lần/phút

• Huyết áp: mmHg

• Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có)

Không □

Có □

11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi

Không □

Có □

12. Rối loạn tri giác

Không □

Có □

13. Đã tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 chưa? (nếu có, số mũi đã tiêm……. Loại vắc xin………………………..)

Không □

Có □

14. Phản ứng sau tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 lần trước (mô tả cho rõ cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng)

Không □

Có □

……….., ngày ….tháng …..năm 2021

Người kê khai

(ký, ghi rõ họ và tên)

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

Check Also
Close
Back to top button