Biểu Mẫu

Mẫu giấy hẹn khám lại

Tải về Bản in

Mẫu giấy hẹn về việc khám lại

Mẫu giấy hẹn khám lại là mẫu giấy được lập ra để hẹn về việc khám lại. Mẫu nêu rõ thời gian khám lại, thông tin người bệnh, nội dung chẩn đoán bệnh… Mẫu được ban hành theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

    Mẫu giấy hẹn khám lại

    CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT/….)
    TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH CHỮA BỆNH
    ——-

    CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
    Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
    —————

    Số: ………..

    GIẤY HẸN KHÁM LẠI

    Họ tên người bệnh: ……………………………………………………….Nam □ Nữ □

    Sinh ngày: …./…….. / …………………….

    Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………………….

    Số thẻ bảo hiểm y tế:

    Hạn sử dụng: Từ …/…/…. Đến …/…/….

    Ngày khám bệnh: …/…/….

    Ngày vào viện: …/…/…. Ngày ra viện: …/…/….

    Chẩn đoán: ………………………………………………………………………………………………………..

    Bệnh kèm theo: ………………………………………………………………………………………………….

    Hẹn khám lại vào giờ … ngày …. tháng …. năm ……… , hoặc đến bất kỳ thời gian nào trước ngày hẹn khám lại nếu có dấu hiệu (triệu chứng) bất thường.

    Giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng 01 lần trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày hẹn khám lại./.

    BÁC SĨ, Y SĨ KHÁM BỆNH
    (Ký tên)

    …., ngày … tháng …. năm
    ĐẠI DIỆNCƠ SỞ KHÁM BỆNH CHỮA BỆNH
    (Ký tên, đóng dấu)

    Mẫu giấy hẹn khám lại

    Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục bảo hiểm trong mục biểu mẫu nhé.

    Trả lời

    Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

    Back to top button