Biểu Mẫu

Mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Tải về

Mẫu thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế

Mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT là mẫu bản thông báo được lập ra để thông báo về kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Mẫu thông báo nêu rõ thông tin bệnh nhân, nội dung giám định… Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu thông báo tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau:

Mẫu số 08/BHYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………..

THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH

CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội …………………………..

Họ và tên bệnh nhân: ……………………………………………..Tuổi ………. Giới tính …

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………….

Số thẻ BHYT giá trị từ:…./…./….đến …../…./…..

Nơi đăng ký KCB ban đầu: ……………………………………………………………………

Nơi khám chữa bệnh:………………………………Hạng BV (đặc biệt/I/II/III/IV) ……

Hình thức KCB: Nội trú ….. Ngoại trú ……………

Thời gian : từ………/……../…. đến ……./……../…… Bệnh án số: …………………….

Chẩn đoán:…………………………………………………………………… Mã bệnh: ……..

NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH

1. Tình trạng khi nhập viện: Cấp cứu ……. Không cấp cứu ………..

2. Lý do chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT

…………………………………………………………………………………………………………..

3. Kết quả giám định chi phí khám, chữa bệnh

Các khoản chi người bệnh đề nghị thanh toán

Tổng số tiền

Trong phạm vi quyền lợi BHYT

Ngoài phạm vi hưởng BHYT

Ghi chú

BHYT thanh toán

Bệnh nhân cùng trả

1. Khám bệnh

2. Ngày giường

3. Xét nghiệm

4. Chẩn đoán hình ảnh, TDCN

5. Thủ thuật, phẫu thuật

6. Máu, chế phẩm máu

7. Thuốc, dịch truyền

8. VTYT thanh toán riêng

9. Thuốc theo điều kiện tỷ lệ

10. DVKT theo điều kiện tỷ lệ

…………..

Ý kiến giải quyết

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

……….., ngày…tháng…năm…

Người lập biểu

(Ký, họ tên)

Trưởng phòng Giám định BHYT

(Ký, họ tên)

Giám đốc BHXH……..

(Ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

Back to top button