Biểu Mẫu

Mẫu số C78-HD: Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Tải về Bản in

Mẫu bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Mẫu số C78-HD: Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT là mẫu bảng thanh toán được lập ra để thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT. Mẫu được ban hành theo Thông tư 102/2018/TT-BTC. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

    Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

    ĐƠN VỊ:………………………….
    BỘ PHẬN……………………….
    —————-

    Mẫu số: C78-HD
    (Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính)

    BẢNG THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

    Số:……………………….

    Họ tên người bệnh: …………………………năm sinh: …………Giới tính…………

    Địa chỉ:…………………………………………………………………….

    Mã thẻ BHYT: ………………… Giá trị: từ….. / …../……… Đến……… /……/……….

    Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ……./…….. /………………..

    Đơn vị tính:……………………

    STT

    Tên cơ sở KCB

    Tuyến cơ sở KCB

    Loại KCB

    Mức thanh toán tối đa

    Tổng số tiền đề nghị theo hóa đơn

    Chi phí KCB trong phạm vi BHYT

    Chi KCB ngoài phạm vi BHYT

    Số tiền chi trả từ quỹ BHYT

    Theo Nghị định 146

    Theo Nghị định 70

    Người bệnh cùng chi trả

    Người bệnh tự trả

    A

    B

    C

    D

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    I

    Mã thẻ BHYT: Giá trị: từ ……/ …… / ……… đến …../……/…….

    1

    Nơi điều trị (BV…)

    2

    Nơi điều trị (BV…)

    …..

    Tổng cộng

    Tổng số tiền theo hóa đơn:…………………………………………………………………..

    Chi trong chế độ BHYT thanh toán trực tiếp từ quỹ BHYT:………………………

    (Viết bằng chữ:……………………………………………………..……………….)

    (Kèm theo …………………….chứng từ gốc).

    NGƯỜI LẬP BIỂU
    (Ký, họ tên)

    KẾ TOÁN TRƯỞNG
    (Ký, họ tên)

    Ngày ….tháng….. năm ….
    THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
    (Ký, họ tên, đóng dấu)

    Mẫu số C78-HD: Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

    Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục biểu mẫu nhé.

    Trả lời

    Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

    Back to top button