Biểu Mẫu

Mẫu số C79-HD: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm

Tải về Bản in

Mẫu tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm

Mẫu số C79-HD: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm là mẫu bản tổng hợp được lập ra để tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm. Mẫu được ban hành theo Thông tư 102/2018/TT-BTC. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

    Bảng tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm

    TÊN CƠ SỞ KCB:…………
    MÃ SỐ……………………..
    —————

    Mẫu số: C79-HD
    (Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính)

    TỔNG HỢP CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

    Tháng ………Quý…….. Năm ……………….

    (Gửi cùng file dữ liệu hàng tháng)

    Đơn vị tính:………………………

    STT

    Họ và tên

    Năm sinh

    Giới tính

    Mã thẻ BHYT

    Mã bệnh

    Ngày vào

    Ngày ra

    Số ngày điều trị thực tế

    CHI PHÍ TRONG PHẠM VI BHYT

    Tổng cộng

    Theo nhóm chi phí

    Khám bệnh

    Ngày giường

    A

    B

    C

    D

    E

    G

    H

    I

    K

    1

    2

    3

    A. KHÁM , CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ

    A1

    ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146

    I

    Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB……………lượt

    1

    II

    Người bệnh nội tỉnh đến:………….lượt

    1

    III

    Người bệnh ngoại tỉnh đến……………..lượt

    1

    A2

    ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70

    I

    Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB………….lượt

    1

    II

    Người bệnh nội tỉnh đến:……………lượt

    1

    III

    Người bệnh ngoại tỉnh đến…………lượt

    1

    B

    ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

    B1

    ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146

    I

    Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB……………..lượt

    1

    II

    Người bệnh nội tỉnh đến:……………………lượt

    1

    III

    Người bệnh ngoại tỉnh đến………….lượt

    1

    B2

    ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70

    I

    Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB……………..lượt

    1

    II

    Người bệnh nội tỉnh đến:…………………..lượt

    1

    III

    Người bệnh ngoại tỉnh đến:………………..lượt

    1

    Tổng cộng A+B…………….lượt

    Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ) ………………………………………..đồng

    NGƯỜI LẬP BIỂU
    (Ký, họ tên)

    KẾ TOÁN TRƯỞNG
    (Ký, họ tên)

    Ngày ….tháng….. năm ….
    THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
    (Ký, họ tên, đóng dấu)

    Mẫu số C79-HD: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm

    Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục biểu mẫu nhé.

    Trả lời

    Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

    Back to top button