Biểu Mẫu

Mẫu xác nhận thu hồi thẻ BHYT

Tải về

Mẫu giấy xác nhận thu hồi thẻ bảo hiểm y tế

Mẫu xác nhận thu hồi thẻ BHYT là mẫu giấy xác nhận được cơ quan bảo hiểm lập ra để xác nhận về việc thu hồi thẻ bảo hiểm y tế của trẻ em dưới 6 tuổi. Mẫu giấy xác nhận nêu rõ thông tin của người bị thu hồi thẻ, các trường hợp thu hồi thẻ bảo hiểm… Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu giấy xác nhận thu hồi thẻ bảo hiểm y tế tại đây.

Mẫu xác nhận thu hồi thẻ BHYT

Nội dung cơ bản của mẫu xác nhận thu hồi thẻ BHYT như sau:

BẢO HIỂM XÃ HỘI TP HÀ NỘI
BHXH quận, huyện.….
—————-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————————-

Số: …………

………, ngày…tháng…năm…

Giấy xác nhận thu hồi thẻ BHYT

Bảo hiểm xã hội quận, huyện….. thành phố Hà Nội xác nhận:

Đã thu hồi thẻ BHYT của đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đối với trường hợp:

Họ và tên: ………………………………………………………………………………………………………………..

Ngày tháng năm sinh: ……………………………………………………………………………………………….

Số thẻ BHYT: …………………………………………………………………………………………………………..

Hạn sử dụng thẻ BHYT: …………………………………………………………………………………………….

Cha mẹ hoặc người giám hộ: ……………………………………………………………………………………..

Địa chỉ nơi đang cư trú: ……………………………………………………………………………………………..

Nay chuyển đến: ……………………………………………………………………………………………………….

Đề nghị BHXH nơi đến cấp thẻ mới cho đối tượng theo qui định.

……., ngày…tháng…năm…

BHXH thành phố Hà Nội

(Ký, đóng dấu)

Giám đốc BHXH quận, huyện…………

(Ký, đóng dấu)

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

Back to top button